各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關(guān)單位，縣經(jīng)開區(qū)管委會辦公室：

《高血壓、糖尿病大篩查大起底行動方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

2024年4月8日

高血壓、糖尿病大篩查大起底行動方案

根據(jù)《平頂山市人民政府關(guān)于印發(fā)平頂山市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化提升行動工作方案等四個方案的通知》（平政〔2024〕5號），結(jié)合我縣實際，在全縣開展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動，現(xiàn)制定方案如下：

一、目標任務(wù)

2024年4月30日前，對全縣18歲以上常住人口，集中開展高血壓、糖尿病大篩查大起底行動。篩查對象需進行血壓、血糖檢測及身高、體重、腰圍測量，檢查發(fā)現(xiàn)的血壓異常者（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復測血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）再抽血查血糖、糖化血紅蛋白，并對確診患者提供隨訪服務(wù)。

二、篩查范圍

全縣18歲以上常住居民，納入高血壓、糖尿病系統(tǒng)管理人員不再篩查。

三、工作原則

（一）免費服務(wù)。上述體格檢查和醫(yī)學檢查免費向轄區(qū)居民提供一次，再次檢查或為進一步明確診斷需進行其他項目檢查的，居民按照“自愿自費”的原則選擇檢查。

（二）知情同意?！皟刹　焙Y查要充分尊重群眾意愿，維護

群眾合法權(quán)益，在知情同意的基礎(chǔ)上自愿選擇服務(wù)。

（三）義務(wù)告知。承擔現(xiàn)場篩查服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)履行主動告知的義務(wù)，告知群眾“兩病”篩查服務(wù)的內(nèi)容和注意事項，宣傳普及慢性病防治知識。

（四）信息保密。參與“兩病”篩查的各醫(yī)療單位要尊重被服務(wù)者的隱私權(quán)及知情權(quán)，不得向無關(guān)人員透露被服務(wù)者的相關(guān)信息和檢測結(jié)果，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

四、責任分工

（一）縣衛(wèi)生健康委員會。成立專項領(lǐng)導小組，組織召開高血壓、糖尿病大篩查大起底工作啟動會議，安排部署各項工作，加強督導檢查。

（二）縣醫(yī)療健康集團。成立縣級專家團隊，專家團隊在疾病預防控制中心培訓、指導下，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導和人員培訓；縣級院區(qū)按照分片包干，參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院篩查工作，每個篩查點需配備3名工作人員。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院實行整村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理分包機制，明確專人負責推進落實，對轄區(qū)內(nèi)符合條件的篩查對象進行高血壓、糖尿病篩查、登記及結(jié)果反饋。

（三）縣疾病預防控制中心。成立“兩病”篩查技術(shù)指導團隊，對本轄區(qū)參與篩查的工作人員進行業(yè)務(wù)培訓、技術(shù)指導，并做好數(shù)據(jù)分析上報。

（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。負責轄區(qū)內(nèi)所有常住人口（含外地

臨時居住、務(wù)工人員）人員信息臺賬建立、組織動員、宣傳引導、問卷調(diào)查等工作，確保不漏一人，在自愿基礎(chǔ)上應(yīng)篩盡篩。同時，明確主管副職、聯(lián)絡(luò)員各1名負責具體工作。

五、組織實施

（一）準備階段（4月1日—4月6日）

1.摸底排查。開展大數(shù)據(jù)比對，對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺、慢性病監(jiān)測平臺和醫(yī)保平臺相關(guān)數(shù)據(jù)進行比對、更新信息。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織村委會、第一書記、駐村隊員等開展精細排查行動，逐戶排查本村所有18歲以上常住人口和已管理人員信息，建立臺賬對摸底情況進行歸納整理，務(wù)必做到數(shù)據(jù)真實。

2.宣傳動員。組織召開高血壓、糖尿病大篩查大起底工作動員會，對高血壓、糖尿病大篩查大起底工作進行安排部署?？h衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療健康集團配合縣委宣傳部、縣融媒體中心充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報刊等媒介，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院利用“相約健康”微信群、發(fā)放家醫(yī)服務(wù)明白卡等形式，進行廣泛宣傳，提高群眾知曉率。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各相關(guān)部門重點宣傳免費篩查內(nèi)容、服務(wù)標準、服務(wù)流程、注意事項等，做到家喻戶曉、積極主動、自愿參與。

3.籌備實施。成立專項領(lǐng)導小組、診療專家委員會、技術(shù)指導組、縣級專家團隊，制定篩查方案，完成所有參與篩查的工作人員培訓。

（二）培訓階段（4月7日—4月8日）

實戰(zhàn)演練。按照本次篩查工作要求，認真做好篩查培訓工作，針對現(xiàn)場組織、信息登記、體檢檢查、問卷調(diào)查、醫(yī)療廢物處置等篩查全流程，進行實戰(zhàn)演練模擬培訓，按照演練流程、技術(shù)規(guī)范等要求進行全流程實操演練錄制，以視頻形式在全縣進行培訓。

（三）篩查階段（4月8日—4月21日）

篩查采用網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)查、現(xiàn)場篩查和業(yè)務(wù)系統(tǒng)比對相結(jié)合的方式進行。

1.設(shè)置篩查點。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）實際人口數(shù)量統(tǒng)籌設(shè)定，原則上以小區(qū)或村莊為單位設(shè)置篩查點。也可以設(shè)在學校、企業(yè)、機關(guān)單位等地，方便居民采樣、提高篩查效率。每個篩查點需配備高性能手機或電腦、桌子2張、椅子至少4張、免洗快速手消、口罩、橡膠手套、酒精、急救設(shè)備、醫(yī)療廢物專用包裝袋和周轉(zhuǎn)箱（桶）、地標線等。每個篩查點應(yīng)當配備8—10名人員，按照要求合理安排篩查人員，原則上每2—4小時輪崗休息1次。

2.信息采集。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）負責組織引導、填寫及核對轄區(qū)內(nèi)符合條件居民通過“健康鷹城官微”微信平臺填報《平頂山市高血壓、糖尿病調(diào)查問卷》；對居家行動不便、養(yǎng)老院等特殊人群不具備填寫能力的，指導其監(jiān)護人進行填寫，或者由現(xiàn)場工作人員協(xié)助填寫，收集、建立人員篩查情況匯總和有關(guān)信息。

3.體格檢查。符合條件居民進行現(xiàn)場體格檢查和醫(yī)學檢查，

包括：身高、體重、腰圍測量，血壓、血糖和糖化血紅蛋白檢測，檢查發(fā)現(xiàn)血壓異常（收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg）復測血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L）抽血查血糖、糖化血紅蛋白），檢查結(jié)果補充到個人電子健康檔案。

4.人員配備。以醫(yī)療健康集團為主導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院為基本實施單元，縣級三家院區(qū)（縣人民醫(yī)院院區(qū)、縣中醫(yī)院院區(qū)、縣第二人民醫(yī)院院區(qū)）組建慢病管理專家團隊落實網(wǎng)格化管理，縣疾病預防控制中心全程參與培訓指導，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院組織2—4支篩查團隊、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院組織5—8支篩查團隊。每個篩查點需配備工作人員10名，其中縣級院區(qū)2人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院2人，村醫(yī)1人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)志愿者5人。

（四）復核階段（4月22日—4月26日）。對初次出現(xiàn)血壓、血糖未達標患者由所在村（社區(qū)）衛(wèi)生室（所、站）人員再次為居民血壓或血糖測量；對連續(xù)兩次或非同日三次測量出現(xiàn)血壓或血糖未達標患者，由縣級專家團隊鑒別后確定診斷結(jié)果。

（五）隨訪服務(wù)階段（4月27日—12月31日）。對篩查出的“兩病”患者按照標準化路徑進行診治和隨訪管理；對可疑患者指導進行規(guī)范檢查以明確診斷；對其他人員按照風險因素進行分級，針對不同級別危險人群開展有針對性的隨訪干預工作。

六、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導，明確專人負責，制定工作措施，強化督導檢查，確保工作有力有

序推進，確保4月底前保質(zhì)保量完成篩查任務(wù)。

（二）強化質(zhì)量控制?？h衛(wèi)生健康委員會成立質(zhì)量控制工作專班，明確專人負責核對工作，每日由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分院篩查結(jié)束后，隨機抽取5%的調(diào)查問卷進行電話復核?？h疾病預防控制中心要做好對篩查工作技術(shù)指導、培訓和統(tǒng)計分析等工作，完成篩查報告的撰寫?？h醫(yī)療健康集團制定科學合理的篩查方案，做好組織實施。

（三）強化質(zhì)控監(jiān)督。縣衛(wèi)生健康委員會、縣醫(yī)療健康集團要對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及衛(wèi)生院工作落實情況進行督導檢查，對篩查機構(gòu)和人員加強監(jiān)管。縣疾病預防控制中心每周要對轄區(qū)各責任單位工作進行評估，確保篩查質(zhì)量。

附件：1.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底行動領(lǐng)導小組成員.doc

          2.高血壓、糖尿病調(diào)查問卷.doc

          3.郟縣高血壓、糖尿病篩查點人員及物資配置清單.doc

          4.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底任務(wù)分解表.doc

          5.郟縣高血壓、糖尿病大篩查大起底流程.doc

          6.郟縣高血壓、糖尿病患者管理流程.doc

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